Pilules du bonheur, pilules du malheur

Les antidépresseurs sont une illustration presque parfaite de la remarque de Rousseau selon laquelle, si nous voulons tirer un bilan exact de ce que nous apporte la médecine, nous devons mettre en balance les bienfaits qu’elle nous procure en termes de santé avec les effets moraux, parfois négatifs, de ses découvertes.

Dans l’Emile, Rousseau écrivait : « Je ne sais, pour moi, de quelle maladie nous guérissent les médecins, mais je sais qu’ils nous en donnent de bien funestes : la lâcheté, la pusillanimité, la crédulité, la terreur de la mort : s’ils guérissent le corps, ils tuent le courage. »

A son époque, les médecins tuaient plus souvent leurs patients qu’ils ne les guérissaient ou, à tout le moins, étaient le plus souvent impuissants à améliorer leur état. Depuis lors la médecine a fait des progrès phénoménaux dans sa capacité à restaurer la santé de ceux qui sont malades. Mais le problème soulevé par Rousseau reste toujours le même. En un sens il s’est même amplifié car, en gagnant en efficacité, la médecine a aussi énormément gagné en emprise sur notre jugement. En devenant une véritable science, ou du moins en paraissant l’être, elle est aussi devenue une autorité intellectuelle et morale très puissante.

Non seulement les progrès de la médecine moderne, apparemment sans limites, nous rendent la mort plus insupportable car ces progrès paraissent nous promettre l’immortalité. Mais en plus nous sommes devenus d’une crédulité presque sans limites, elle aussi, vis-à-vis de tout ce qui se présente sous le patronage de la médecine.

Or, comme nous le conseillait l’auteur de l’Emile, nous devrions toujours balancer l’utilité d’une vérité découverte par le tort que font les erreurs qui passent en même temps qu’elle.

Mesurés à cette aune, on pourrait se demander si les antidépresseurs ne devraient pas être rangés dans la catégorie des découvertes nuisibles.

Comme très souvent dans l’histoire de la médecine, la découverte des antidépresseurs fut, au départ, le fruit du hasard. En cherchant d’autres choses, des médecins découvrirent que certaines substances avaient le pouvoir d’améliorer l’humeur de certains patients psychotiques. Le premier antidépresseur reconnu par la médecine moderne est peut-être le sel de lithium, dont le psychiatre australien John Frederick Joseph Cade mis en évidence, à la toute fin des années 1940, les effets stabilisateurs pour certains patients atteints de psychose maniaco-dépressive. Par la suite l’efficacité de quelques autres molécules fut découverte, et cela donna naissance aux antidépresseurs de première génération, essentiellement les antidépresseurs tricycliques (ATC) et les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO).

Ces médicaments s’adressaient à un très petit nombre de patients, aux symptômes bien identifiés et regroupés, en psychiatrie, sous le terme de « mélancolie » ou « dépression mélancolique ». Cet état avait toutes les caractéristiques d’une authentique maladie, relevant effectivement de la médecine. Il frappait souvent sans raison décelable ; il avait une forte composante héréditaire ; ses symptômes pouvaient être provoqués par certaines maladies ayant incontestablement une origine physique ; il se caractérisait notamment par un fort sentiment de culpabilité, inhabituel chez le patient et dépourvu de raison apparente ; il pouvait, en l’absence de traitement, amener le patient jusqu’à un état de complète stupeur ou bien dégénérer en syndrome de Cotard, un bizarre état paranoïaque dans lequel le malade est persuadé que ses organes sont en train de pourrir ou bien qu’il est déjà mort, et ainsi de suite.

Avant la découverte des antidépresseurs, les patients de ce type étaient gardés sous étroite surveillance, pour éviter qu’ils ne se tuent ou bien ne se laissent mourir de faim, et ce jusqu’à la guérison, qui en général survenait spontanément, mais après une période prolongée d’intenses souffrances morales, et parfois physiques.

Pour ces malades, les premiers antidépresseurs apportaient un soulagement incontestable et étaient d’autant plus bienvenus que, auparavant, la seule autre thérapie disponible était l’électroconvulsion, couramment appelée « électrochocs » - un traitement non dépourvu d’efficacité, mais brutal, dont le mode d’action est mal connu aujourd’hui encore et qui était parfois appliqué de manière plus punitive que thérapeutique. Les antidépresseurs n’étaient certes pas dépourvus d’effets secondaires et leur efficacité était loin d’être miraculeuse, mais ils constituaient un réel progrès médical.

Bien évidemment, cette possibilité de diminuer les symptômes de la dépression mélancolique par la prise de certaines substances chimiques accrédita l’idée que ce type d’affection psychiatrique devait avoir une base physiologique. En 1965 Joseph Jacob Schildkraut publia un article destiné à devenir célèbre : “The Catecholamine Hypothesis of Affective Disorders”. Dans cet article, le psychiatre américain synthétisait les indices existant en faveur d’une origine biochimique de la dépression mélancolique et posait l’hypothèse que celle-ci était due à un déficit d’un certain neurotransmetteur, en l’occurrence la noradrénaline. Cet article fut le point de bascule, le moment à partir duquel commença à s’imposer l’idée que la dépression était due à un déséquilibre chimique au sein du cerveau, à un niveau insuffisant de certains neurotransmetteurs. Cette hypothèse, car il ne s’agissait de rien d’autre que de cela, commença par gagner le milieu de la psychiatrie, sans toutefois dominer sans partage, car les questions non résolues restaient nombreuses. Mais à partir des années 1980 elle gagna aussi le grand public ainsi que les médecins généralistes, qui ne sont pas toujours très éloignés du grand public en ce qui concerne leur degré de connaissance de certaines affections, et finit par devenir une sorte de dogme. La vente d’antidépresseurs connu une augmentation phénoménale, de sorte qu’aujourd’hui, dans certains pays occidentaux, comme les Etats-Unis, près d’un dixième de la population adulte en consomme régulièrement.

Deux raisons principales expliquent ce succès de la théorie selon laquelle la dépression est essentiellement le résultat d’un déséquilibre chimique au sein de l’organisme, une raison morale et une raison commerciale.

Tout d’abord, l’idée que des états émotionnels indésirables pourraient être la conséquence de désordres physico-chimiques susceptibles d’être traités par des moyens de même nature est extrêmement séduisante, au moins superficiellement, car elle nous exonère de toute responsabilité dans ces états et nous promet qu’avec le médicament adéquat nous pourrons être exemptés du trouble de penser et de la peine de vivre.

La tentation n’est pas nouvelle, et sans doute est-elle aussi vieille que l’homme lui-même.

Comme le dit Edmund dans Le roi Lear : « C’est bien là l’excellente fatuité des hommes. Quand notre fortune est malade, souvent par suite des excès de notre propre conduite, nous faisons responsables de nos désastres le soleil, la lune et les étoiles :  comme si nous étions scélérats par nécessité, imbéciles par compulsion céleste, fourbes, voleurs et traîtres par la prédominance des sphères, ivrognes, menteurs et adultères par obéissance forcée à l’influence planétaire, et coupables en tout par violence divine ! Admirable subterfuge de l’homme putassier : mettre ses instincts de bouc à la charge des étoiles ! Mon père s’est conjoint avec ma mère sous la queue du Dragon, et la Grande Ourse a présidé à ma nativité d’où il s’ensuit que je suis brutal et paillard. »

La tristesse et l’insatisfaction, la honte et la culpabilité, sont consubstantielles à la vie humaine. Ou du moins étaient-elles conçues ainsi jusqu’alors. Mais si tristesse et insatisfaction sont juste le fruit du manque de tel ou tel neurotransmetteur, il n’est plus nécessaire de vivre avec ces encombrantes compagnes. Le malheur devient une maladie et le bonheur peut être délivré sur ordonnance : « un gramme vaut mieux que le zut qu’on clame ! »

Traditionnellement, on pensait aussi que si quelqu’un était triste, insatisfait de lui-même, malheureux de son sort, ses actions et ses opinions pouvaient y avoir contribué ; que ce malheur pouvait être la conséquence de ses erreurs ou de ses fautes. On pensait aussi que, même dans les cas où nos malheurs sont entièrement immérités, la meilleure manière de les surmonter était de devenir meilleur soi-même et que, d’une certaine manière, le fait d’avoir traversé des épreuves pouvait même y contribuer. L’idée que tout cela pourrait n’être en réalité que la conséquence d’un fonctionnement défectueux de notre cerveau vient donc comme un merveilleux soulagement. Nul besoin d’un examen impartial de notre propre conduite, nul besoin de remettre nos pensées en ordre, de se débarrasser de nos erreurs, de nous discipliner et de remplacer nos mauvaises habitudes par de bonnes. Tout est de la faute de nos neurotransmetteurs.

L’homme des âges démocratiques, que le régime politique dans lequel il vit pousse naturellement vers la recherche des petits plaisirs vulgaires, vers une sorte de matérialisme tranquille et honnête, comme le dit Tocqueville, qui par ailleurs a souvent un rapport lointain avec sa religion, quand il en a encore une, est sans doute particulièrement vulnérable à cette tentation.

C’est ainsi que, en quelques décennies, la notion de dépression déborda du cadre psychiatrique dans lequel elle était jusqu’alors confinée et avait un sens relativement rigoureux pour englober à peu près tous les états de tristesse un peu prolongés. De nos jours, nous ne sommes plus malheureux, nous sommes déprimés. C’est-à-dire que nous sommes malades et que la médecine doit faire quelque chose pour nous soulager.

Et cela tombe bien, car justement la médecine peut désormais nous soulager. Ou du moins est-ce ce que nous disent certaines personnes qui prétendent parler en son nom.

Nous touchons là à la seconde raison, qui est l’apparition d’une nouvelle génération d’antidépresseurs connus sous le nom technique d’inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), et connus du grand public sous leur nom commercial, au premier rang d’entre eux le Prozac (mais aussi Seroplex, Seropram, Deroxat, etc.).

Ces antidépresseurs de deuxième génération étaient censés être plus efficaces que ceux de la première génération et dépourvus de leurs effets secondaires assez lourds. Certains industriels, et certains médecins, en profitèrent pour les vendre, quasiment, comme des pilules du bonheur. Le marketing, qui rencontrait les désirs du grand public de voir médicamenter ses bobos à l’âme, fut redoutablement efficace.

Les patients se mirent à réclamer du Prozac, ou d’autres antidépresseurs de même type, dès lors que la tristesse et l’insatisfaction les assaillaient, ce qui, étant donné la condition humaine, doit nécessairement arriver assez souvent. Les médecins, souvent trompés eux aussi par les producteurs de ces médicaments, se mirent à les prescrire massivement, heureux d’avoir enfin une réponse à proposer aux malaises existentiels de ceux qui défilaient dans leurs cabinets.

Pourtant ni l’hypothèse de l’origine biochimique de la dépression (nommée « hypothèse monoaminergique », le déficit censé être responsable de la dépression étant un déficit en monoamines – sérotonine, dopamine, noradrénaline) ni l’efficacité des antidépresseurs au-delà du cercle restreint des patients atteints de dépression mélancolique sévère n’avaient été bien démontrées.

Dès le départ, l’hypothèse monoaminergique souffrait de certaines faiblesses assez évidentes. D’un simple point de vue logique, le raisonnement à rebours consistant à dire que, puisque certaines substances soulagent les symptômes de la dépression mélancolique, alors celle-ci doit avoir été provoquée par un manque de ces substances est clairement fautif. Il reviendrait à dire que la pneumonie est causée par un déficit de pénicilline dans l’organisme, ou le mal de crâne par un déficit d’aspirine. D’autre part les antidépresseurs mettent plusieurs semaines avant de faire sentir leurs effets, alors même que les déficits en neurotransmetteurs qu’ils sont censés combler disparaissent très rapidement après le début du traitement. Par ailleurs les essais cliniques ont montré que l’efficacité des antidépresseurs est limitée, puisque seul un peu plus d’un tiers des patients ont une réponse complète au traitement, avec rémission des symptômes. Les autres ont une réponse faible ou nulle et au total l’efficacité des antidépresseurs n’est que légèrement supérieure à celle d’un placebo. De ce point de vue-là, les ISRS n’apportent aucun progrès. Leurs effets secondaires sont certes moindres que les antidépresseurs de première génération, mais leur efficacité n’est pas plus grande. En fait, plus la dépression est sévère et plus les antidépresseurs s’avèrent efficaces. Ce qui revient à dire que, en dehors du cercle restreint des personnes atteintes de dépression mélancolique, leur efficacité est faible. Certaines études rapportent d’ailleurs une légère augmentation du risque de passage à l’acte suicidaire en cas de consommation d’antidépresseurs, un résultat pour le moins paradoxal alors que l’un des principaux risques associés à la dépression est précisément le suicide. Enfin, la diminution artificielle des monoamines n’affecte pas l’humeur des sujets sains.

En fait, la réalité est sans doute que nous ne connaissons pas vraiment les causes de la dépression mélancolique, et que les raisons pour lesquelles certaines molécules permettent parfois d’en soulager les symptômes nous restent aussi mystérieuses que les raisons pour lesquelles l’électroconvulsion produit les mêmes résultats.

Malheureusement, cette modeste connaissance de notre ignorance, qui ne nous empêcherait nullement d’utiliser les moyens qui s’avèrent apporter un soulagement aux patients, a été remplacée par un pseudo savoir aux conséquences très dommageables.

La première conséquence dommageable est bien sûr que des sommes très importantes sont dépensées pour fournir à des patients qui n’en ont pas vraiment besoin des médicaments faiblement efficaces pour soulager leurs symptômes et dont les effets secondaires ne sont pas négligeables. Dépenses d’autant plus regrettables qu’elles sont en général prises en charge par la collectivité et non par les patients eux-mêmes.

Mais la conséquence la plus grave est d’ordre moral. Elle est de nous encourager à rendre responsables de nos désastres le soleil, la lune et les étoiles, ou la sérotonine, la dopamine, la noradrénaline, et en conséquence d’éloigner de nous les moyens qui pourraient nous permettre de mieux vivre.

La tristesse, l’insatisfaction, le sentiment de culpabilité, la honte de soi-même et de ce que l’on a fait sont bien souvent l’équivalent pour l’âme de ce qu’est la douleur physique pour le corps : le signe que quelque chose ne va pas, un avertissement, une incitation à agir pour faire cesser ce qui menace notre intégrité et pourrait éventuellement nous détruire. Les gens qui sont tristes et insatisfaits d’eux-mêmes ont souvent d’assez bonnes raisons de l’être.

En faisant disparaitre ou en atténuant le symptôme, nous diminuons nécessairement l’incitation à aller aux racines du mal et à l’extirper.

Car la désagréable vérité que nous n’aimons pas entendre, et que les antidépresseurs nous permettent précisément de ne pas entendre, est que bien souvent nous sommes au moins en partie responsables de nos malheurs. Que nous avons contribué à les susciter ou à les aggraver par nos erreurs de jugement, par nos fautes morales, par notre paresse ou par nos « instincts de bouc » auxquels nous avons laissé libre cours. Et que, même lorsque nous ne sommes pas responsables de nos malheurs, ce qui peut certes arriver, les meilleures ressources pour y faire face et pour améliorer notre sort se trouvent néanmoins en nous-mêmes.

Ces vérités sont désagréables non seulement parce que la découverte de la part que nous avons dans nos échecs s’accompagne d’un légitime sentiment de culpabilité, mais aussi parce qu’elle implique que seuls des efforts personnels peuvent nous permettre d’améliorer durablement notre état. Elle implique que ce dont nous avons besoin avant tout, c’est de plus de vertu et de plus de sagesse, pour utiliser des notions devenues presque inintelligibles aujourd’hui. Et la vertu, même si elle est à elle-même sa propre récompense, ne saurait néanmoins être acquise sans discipline personnelle et sans un examen impartial de soi-même, choses toujours difficiles et parfois pénibles.

En remplaçant le malheur ordinaire, inséparable de la condition humaine, par la « dépression » et la vertu par les antidépresseurs, non seulement nous privons la vie humaine d’une partie de sa dignité, non seulement nous nous éloignons d’une compréhension adéquate de nous-mêmes, mais en plus nous nous coupons presque à coup sûr de la possibilité d’être heureux un jour. Le bonheur, la satisfaction raisonnable et justifiée avec notre vie dans son ensemble, n’est pas un état qui tombe du ciel pour l’être humain. Il est le fruit de certaines actions, de certaines pensées, et de certains efforts, la conséquence du fait que nous avons réussi à bien ordonner notre vie et à réaliser nos potentialités, ce qui n’est jamais gagné. Il est donc inséparable du risque d’échouer, du stress, de la tristesse et de la frustration. Une vie humaine dépourvue de ces attributs est nécessairement une vie dépourvue de satisfaction aussi bien que de grandeur. Une vie dans les limbes, une vie de malheur anesthésié et rendu supportable par cela même qui nous y enchaine. Trop souvent, hélas, les antidépresseurs et autres médicaments censés réguler notre humeur sont devenus l’équivalent pour l’âme de ce que les « minima sociaux » sont pour le corps : une « aide » qui vous condamne à une vie d’assisté, une béquille qui finit par vous transformer en infirme.